ЗАЯВКА НА ВСТУПЛЕНИЕ ВО ВСЕМИРНУЮ АССОЦИАЦИЮ ОБЩЕСТВ АКУПУНКТУРЫ И МОКСАТЕРАПИИ

Заполняется Секретариатом

Рег. номер:
Дата поступления:

Пожалуйста, заполните данную форму и отправьте по адресу:
Секретариат WFAS (16 Nanxiaojie, Dongzhimennei, Beijing 100700, China)

Название заявителя______________________________

Дата заявки_____________________________________

Информация о заявителе

Название на английском языке_____________________

Название на китайском языке______________________

Страна/Регион__________________________________

Дата основания__________________________________

Органы власти, зарегистрировавшие организацию:
__________________________________________________

Общее число членов организации_____________________

Количество докторов акупунктуры и традиционной китайской медицины______

Количество докторов западной медицины с сертификатом по акупунктуре_________

Количество иглотерапевтов___________________________

Количество других научных работников или студентов, связанных с акупунктурой_________


Имя президента_________________________________

Срок правления (гг-гг)_____________________________

Почтовый адрес_______________________________________

Тел:_________________ Факс:________________ E-mail:________________________

Имя контактного лица__________________________________

Почтовый адрес_______________________________________

Тел:_________________ Факс:________________ E-mail:________________________

Постоянный почтовый адрес организации_____________________________________

Тел:_________________ Факс:________________ E-mail:________________________

Веб-сайт______________________________

Есть ли у вашего общества подгруппы?
Да□ Нет□

Названия подгрупп____________________________________________

Дата___________________ Подпись______________________________

Краткое описание истории и научной деятельности заявителя, связанной с акупунктурой

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


Пожалуйста, приложите копии необходимых документов, включая конституцию, регистрационный сертификат, а также публикации.